Anatomía de la Cabeza: El Mentón y sus Componentes

La cabeza se distingue del resto del cuerpo desde diversas perspectivas. No solo sirve de soporte y locomoción, como los miembros del tronco, sino que también alberga el Sistema Nervioso Central y los principales órganos de los sentidos, así como el aparato estomatognático.

Embriología de la cabeza

Desde el punto de vista embriológico, el proceso de formación y desarrollo de la cabeza es uno de los más complicados en comparación con otras estructuras, puesto que, se involucran diversos elementos y presenta huesos de origen membranoso, endocondral y mixto.

La cabeza incluye dos partes anatómicas, embriológica y funcionalmente bien diferenciadas: la cara -o esplacnocráneo- y la cavidad craneana -o neurocráneo-. Estas dos partes están delimitadas por el ángulo craneofacial del hueso Esfenoides.

El neurocráneo es el esqueleto que rodea las vesículas encefálicas, deriva principalmente de los somitos y del mesénquima encefálico, y a su vez se divide en dos partes:

• Desmocráneo: formado por los huesos de la bóveda del cráneo; son huesos planos y de osificación desmal o membranosa.
• Condrocráneo: formado por los huesos de la base del cráneo, que se continúan con las vértebras y son de osificación endocondral.

El esplacnocráneo o cara propiamente dicha, se origina de los primeros arcos faríngeos o braquiales. Los arcos faríngeos son unas formaciones situadas entre la cabeza y el tórax, delimitadas exteriormente por ectodermo e interiormente por endodermo. Entre estas dos capas está comprendido el mesodermo y un arco aórtico. Del mesodermo de cada arco faríngeo se diferencian cartílago y músculo, y después, para inervar estas estructuras, penetra en cada arco una rama nerviosa.

En total hay cinco arcos faríngeos; el primer arco faríngeo se denomina arco mandibular porque va a dar lugar a la mandíbula. El mesénquima del centro del arco se condrifica dando lugar al cartílago de Meckel que finalmente acabará atrofiándose. Éste ampliará su función de soporte para que el mesénquima que lo envuelve inicie su osificación; la osificación mandibular será mayoritariamente membranosa o desmal.

En el arco mandibular se forman unas prominencias en la parte posterior de su borde superior, es la apófisis maxilar que anteriormente sin llegar a unirse con su homóloga contra lateral, ya que entre ambas se interpone la apófisis frontal. En el centro de la apófisis maxilar el mesénquima, se osifica y da lugar al maxilar superior.

La abertura que queda entre la apófisis frontal y las apófisis maxilares, por un lado y el arco mandibular, por otro, es el estomodeo y representa la futura boca. La musculatura masticatoria también se forma a partir del primer arco faríngeo (músculo temporal, músculo pterigoideo lateral y músculo pterigoideo medial). El primer arco faríngeo es inervado por el nervio Trigémino (V par craneal), una rama de este nervio, la mandibular, se encarga de inervar la musculatura masticatoria y el músculo martillo.

Osificación

Respecto a la osificación hay que volver a diferenciar el neurocráneo o cráneo del viscerocráneo o esqueleto facial. El límite de ambas regiones se sitúa en la raíz nasal, el borde superior de las órbitas y el meato auditivo externo.

El neurocráneo está constituido por ocho huesos, sin considerar ciertas piezas óseas inconstantes, llamadas huesos vormianos. Estos son: el hueso Frontal, el Etmoides, el Esfenoides, el Occipital, los dos huesos Temporales y los dos Parietales. Los cuatro primeros son impares y medios; los cuatro últimos son pares y se sitúan simétricamente en las partes laterales del cráneo; los huesos que forman el viscerocráneo son: los dos huesos maxilares, los dos palatinos, los dos malares, los dos nasales, los dos lagrimales, los dos cornetes inferiores, el vómer y la mandíbula.

Osificación del maxilar

El maxilar superior se desarrolla por completo tras el nacimiento por osificación intramembranosa. Debido a que no se produce sustitución de cartílago, el crecimiento se produce de dos formas:

• Por aposición de hueso a nivel de las suturas que conectan el maxilar con el cráneo y su base
• Por remodelación superficial

El patrón de crecimiento de la cara implica un crecimiento hacia fuera desde la parte inferior del cráneo. Las suturas que fijan posterosuperiormente el maxilar superior están situadas de forma idónea para permitir su recolocación en dirección antero-inferior. Al producirse este desplazamiento, el espacio que queda entre las suturas se va rellenando por proliferación ósea. De esta manera las suturas van conservando su anchura y los diferentes procesos maxilares se van alargando; se produce aposición ósea en ambos lados de las suturas, de modo que los huesos a los que se une el maxilar también van aumentando de tamaño.

Es muy importante destacar que las superficies frontales del maxilar van remodelándose al tiempo que se da crecimiento en sentido anteroinferior y se va eliminando hueso de gran parte de su superficie anterior.

Osificación de la mandíbula

La mandíbula está formada por una gruesa capa de tejido compacto y de tejido esponjoso. El conducto mandibular lo atraviesa de lado a lado. Este conducto comienza en la cara medial de la rama mandibular y se dirige inferior y anteriormente, describiendo una curva cóncava anterior y superior. Puede ser un conducto de paredes bien delimitadas o un simple trayecto a través de las mallas de tejido esponjoso.

Independientemente de su disposición, el conducto mandibular no se divide siempre anteriormente en un conducto mentoniano y un conducto incisivo: si el nervio mentoniano sale, por el agujero mentoniano, el nervio incisivo continúa su camino hacia delante, no en un conducto de paredes definidas sino a través de las células del tejido esponjoso.

En el feto y en el niño pequeño, la mandíbula está recorrida por otro conducto llamado conducto de Serres, subyacente al anterior. El conducto de Serres contiene únicamente vasos.

Anatomía mandibular

La mandíbula es la estructura ósea del maxilar inferior y de la parte inferior de la cara. Es el mayor y más fuerte de los huesos de la cara y proporciona encajes para mantener los dientes inferiores en su sitio.

La mandíbula forma la parte inferior del cráneo y consta de dos partes: una parte horizontal llamada cuerpo, y dos partes verticales llamadas ramas que ascienden casi verticalmente desde la parte posterior del cuerpo mandibular.

La localización precisa del canal mandibular, así como las particularidades morfológicas que le caracterizan, es otro de los aspectos importantes para la praxis odontológica: La descripción convencional de la mandíbula incluye, en la cara interna de la rama, el foramen mandibular, el cual está medialmente limitado por la língula. Por este orificio, de 6-8 mm de diámetro, penetran los vasos y nervios alveolares inferiores. A partir de él, el conducto mandibular se dirige oblicuamente en el espesor del hueso en dirección caudal y ventral, e incurvándose sigue paralelamente a un 1 cm, aproximadamente, de la base de la mandíbula hasta acercarse al foramen mentoniano y aquí se divide en dos ramas: una que sale al exterior por el mismo foramen y otra que continua hacia la línea media por el conducto incisivo.

El conducto mandibular, de 2-3 mm de diámetro, guarda el mismo tamaño en casi todo su trayecto. La altura del canal, respecto al borde mandibular, está descrito que varía con la edad: El canal se sitúa cerca del borde inferior en mandíbulas en neonatos. En la edad de trece años y en la adolescencia, el canal mandibular se sitúa más cerca del contacto con las piezas dentarias y a medida que van pasando los años se va situando cerca del borde superior de la rama inferior de la mandíbula en caso de reabsorción ósea.

A pesar de esta descripción anatómica clásica, los nuevos métodos de diagnóstico por la imagen revelan una gran variabilidad en el grosor y en la situación del canal respecto a la cortical, incluso evidenciando algunos casos en los que se presenta un canal bífido. Así, para ciertos procedimientos quirúrgicos (colocación de implantes, extracción de cordales incluidos, osteotomías sagitales de rama mandibular) es importante la localización y las características anatómicas del canal mandibular con el fin de evitar posibles lesiones del plexo vasculonervioso, ayudándonos de técnicas radiográficas convencionales o avanzadas.

Gran parte de las intervenciones en la cavidad oral provocan dolor por ser zonas ricas en terminaciones nerviosas libres y éstas transmiten dicho estímulo nociceptivo a las estructuras del Sistema Nervioso Central. Por este motivo, es necesaria la utilización de técnicas correctas de anestesia local y regional que consigan minimizar los impulsos dolorosos, permitiendo así realizar tratamientos indoloros y mermar el temor y la inquietud del paciente.

Para la mayoría de tratamientos dentales, es efectiva la utilización de técnicas anestésicas de tipo infiltrativo, consiguiendo el bloqueo efectivo del estímulo doloroso en todos los dientes de la arcada superior y del grupo incisivo, canino y premolar de la arcada inferior. El procedimiento consiste en depositar la solución anestésica en el fondo de vestíbulo, por encima del periostio y en un lugar cercano a la situación del ápice radicular, donde la conducción de impulsos de las terminaciones nerviosas se verán bloqueadas por la acción del anestésico, el cual habrá sido capaz de difundir a través de la cortical del hueso hasta alcanzar el ápice del diente.

Sin embargo, en la zona posterior de la mandíbula, donde se presenta una cortical más gruesa y, además, el nervio alveolar inferior discurre incluido en el grosor del cuerpo de la mandíbula, la técnica anestésica infiltrativa resulta controvertida. En estos casos, el bloqueo del Nervio Alveolar Inferior de tipo troncular se convierte en una maniobra aconsejable para una correcta praxis odontológica.

Fue a finales de noviembre de 1884 cuando William S. Halsted y Richard J. Hall consiguieron reportar el primer bloqueo nervioso de tipo troncular en la mandíbula, habiendo inyectado una solución de cocaína al 4% con epinefrina 1:50.000 en las vecindades del foramen mandibular. Desde entonces, la técnica que emplearon - técnica conocida como "clásica" o "convencional"- ha sido, y, sigue siendo ampliamente utilizada en nuestros días. No obstante, otras técnicas y maniobras anestésicas de tipo troncular fueron descritas y propuestas por otros autores, quienes encontraban ciertos riesgos y deficiencias en la técnica convencional.

Las más aceptadas en la actualidad son:

• La técnica directa clásica, descrita por Halsted.
• La técnica indirecta ó "1-2-3", descrita por Braun en 1905.
• La técnica de Gow-Gates descrita en 1973.
• La técnica de Akinosi a boca cerrada descrita en 1977.

La técnica anestésica convencional se basa en la localización "probable" de la língula a partir de una serie de referencias intra y extraorales para poder ubicar, así, la zona perilocal al foramen mandibular -la más próxima a la entrada del nervio alveolar inferior al canal mandibular- donde se depositará la solución anestésica. Sin embargo, dada la variabilidad individual del foramen mandibular, a pesar de las referencias empleadas para localizar la zona de inoculación de la solución anestésica, el bloqueo puede fracasar o retardarse.

Por ello, es importante disponer de métodos y técnicas que nos permitan determinar la ubicación del agujero mandibular de una forma "individualizada".

Músculos masticatorios

Los principales músculos masticatorios que influyen en el movimiento de la mandíbula son:

• Masetero: Este músculo masticador cuadrangular se une desde el lado de la rama de la mandíbula a cada lado de la mandíbula al cráneo por encima. El masetero eleva y protruye la mandíbula, cerrando así la mandíbula.
• Temporal: Este extenso y potente músculo masticador en forma de abanico se origina en el hueso temporal del cráneo y se une a la rama de la mandíbula y a su apófisis coronoides. El músculo temporal eleva la mandíbula, cerrando los maxilares.
• Pterigoideo lateral: Este músculo tiene un aspecto cónico que se origina en la parte inferior del hueso temporal y los huesos esfenoides del cráneo y se une al cuello de la mandíbula, así como a la cápsula y el disco articular de la articulación temporomandibular. Actuando solos, los músculos pterigoideos laterales producen movimientos laterales de la mandíbula.
• Pterigoideo medial: Este músculo cuadrilátero comienza en el cráneo y se inserta en la superficie interna de la rama de la mandíbula. Los músculos pterigoideos mediales ayudan a elevar la mandíbula, cerrando los maxilares. Actuando juntos, ayudan a protruir la mandíbula.

Importancia del conocimiento anatómico

El conocimiento detallado de la anatomía mandibular es crucial para diversas intervenciones en la cavidad oral, incluyendo técnicas de anestesia local y regional, procedimientos quirúrgicos como la colocación de implantes y extracciones dentales, y para evitar posibles lesiones del plexo vasculonervioso durante cirugías.

Referencias bibliográficas

1. Ruiz Ávila J, Carmona Contreras P. Dermatología estética. 1a Ed. 2023.
2. Shiffman M, Di Giuseppe A. Cosmetic Surgery: Art and Techniques. 2013.
3. Fierro E, et al. Zonas peligrosas en cirugía dermatológica facial: disección anatómica en el cadáver. Dermatol.