Tratamiento del Herpes Zóster: Información Detallada sobre la Culebrilla

El herpes zóster, conocido popularmente como "culebrilla" o "fuego de San Antonio", es una infección viral que causa una dolorosa erupción cutánea. Esta afección es el resultado de la reactivación del virus varicela-zóster (VVZ), el mismo que provoca la varicela en el primer contacto. Una vez superada la varicela, el VVZ permanece inactivo en alguna raíz nerviosa del cuerpo, pudiendo reactivarse años o décadas después, especialmente cuando el sistema inmunológico está debilitado.

¿Qué es el Herpes Zóster y Cómo se Manifiesta?

El herpes zóster es la manifestación de la reactivación del virus de la varicela, que ha quedado latente tras el primer contacto con el mismo. La reactivación del VVZ se produce a lo largo de las fibras sensitivas de una raíz nerviosa (dermatoma), inflamándola y, por lo tanto, aumentando la transmisión de sensación dolorosa originada en el mismo nervio (neuralgia). Los síntomas suelen comenzar con dolor a lo largo del dermatoma afectado, seguido de 2 o 3 días por una erupción vesicular que suele ser patognomónica.

Síntomas y Signos Comunes

Los síntomas del herpes zóster suelen aparecer de forma gradual y pueden variar en intensidad. Aunque la erupción cutánea característica es el síntoma más evidente, a menudo va precedida de otros signos tempranos:

• Dolor, ardor u hormigueo: Este suele ser el primer síntoma y puede aparecer días o incluso semanas antes de la erupción en una zona específica del cuerpo. El dolor es muy variable en intensidad, desde inexistente hasta invalidante.
• Erupción cutánea: Habitualmente aparece como pápulas o placas eritematosas y edematosas a las que se superponen, en horas o días, vesículas agrupadas. La erupción suele tener una distribución lineal que sigue el trayecto de una raíz nerviosa (dermatoma), por eso habitualmente solo aparece en un lado del cuerpo. Las lesiones características son unilaterales y no cruzan la línea media del cuerpo.
• Picor, hormigueo o sensibilidad extrema al tacto.
• Fiebre y malestar general en algunos casos.

No es raro que el paciente haya sido diagnosticado previamente de un cólico nefrítico o de una lumbalgia y que unos días más tarde aparezca la erupción revelando el origen real del dolor.

Localizaciones Frecuentes de la Erupción

Si bien la erupción del herpes zóster puede aparecer en cualquier parte del cuerpo, algunas zonas son más comunes que otras:

• Tronco y región lumbar: Es el sitio más frecuente de aparición, generalmente en una sola banda alrededor del lado izquierdo o derecho del cuerpo.
• Cara: Cuando el virus afecta al nervio trigémino, la erupción puede aparecer en la cara, cerca del ojo, la frente o la nariz. Esto se conoce como herpes zóster oftálmico.
• Muslo: Otra localización posible de la erupción.
• Región ocular: Puede producirse afectación de la córnea y de la conjuntiva oculares. El hallazgo de vesículas en la punta de la nariz (signo de Hutchinson) indica el compromiso del ramo nasociliar y un riesgo aumentado de enfermedad ocular grave.
• Oído: El herpes zóster geniculado produce otalgia, parálisis facial y, a veces, vértigo. Se forman vesículas en el conducto auditivo externo y el paciente puede perder el sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.

En raras ocasiones, por lo general en personas con sistemas inmunitarios debilitados, la erupción puede estar más extendida o afectar a órganos internos.

Causas y Factores de Riesgo del Herpes Zóster

Cualquier persona que haya sido infectada por el VVZ en algún momento de su vida puede desarrollar herpes zóster. Una persona que ha padecido la varicela tiene un 30% de probabilidad de que el VVZ se reactive en un futuro ocasionando un herpes zóster. No se identificaron factores desencadenantes precisos en todos los casos.

Factores que Aumentan el Riesgo:

• Edad avanzada: Suele ser más frecuente en pacientes mayores de 50 años, aunque es posible que aparezca antes.
• Sistema inmunitario debilitado: Personas con problemas del sistema inmunitario (trasplantados, con tratamientos inmunosupresores, infección por VIH, cáncer, trastornos inmunológicos) tienen un mayor riesgo. El herpes zóster es más frecuente y grave en pacientes inmunocomprometidos porque la inmunidad mediada por células está disminuida.
• Estrés prolongado o intenso.
• Sueño insuficiente o fatiga extrema.

El herpes zóster ha sido objeto de terapias esotéricas o de curanderismo (dibujar serpientes en el cuerpo del paciente, rasgar la piel del paciente formando líneas...). Ninguna de estas prácticas ha demostrado eficacia objetiva alguna y pueden contribuir a menospreciar o retrasar una terapia antivírica y analgésica efectiva.

Contagio del Herpes Zóster

No, el herpes zóster no es contagioso en el sentido de que no se puede "contagiar" el herpes zóster de otra persona. Sin embargo, mientras las lesiones cutáneas del herpes zóster están en fase aguda (antes de la formación de las costras), es posible contagiar la infección por el VVZ. Sin embargo, solo se contagiará a las personas que no se hayan infectado previamente por este virus. Por lo tanto, una persona con herpes zóster puede contagiar a una persona “virgen” de este virus la primoinfección que, de manifestarse, lo hará en forma de varicela y no de herpes zóster.

Por este motivo es especialmente relevante que los pacientes con herpes zóster no estén en contacto con niños, ya que estos pueden no haber pasado la varicela previamente y, al contagiarse, padecerla. Las personas que ya han sido infectadas por el VVZ en algún momento de su vida (la mayoría), no tienen riesgo de ser contagiadas de varicela. Cabe tener en cuenta que la varicela tiene mayor potencial de contagio que el herpes zóster: se cree que este es un tercio de contagioso que la varicela.

Diagnóstico del Herpes Zóster

Generalmente, una vez aparecidos los primeros signos de la erupción, su aspecto es suficientemente característico como para ser diagnosticado mediante la mera exploración física de las lesiones. El diagnóstico del herpes zóster se basa principalmente en la evaluación clínica de los síntomas.

En casos dudosos o cuando la erupción aún no ha aparecido, se pueden realizar pruebas adicionales:

• Frotis de las lesiones y PCR (Reacción en Cadena de la Polimerasa): Esta prueba tiene una sensibilidad del 95% y una especificidad del 99%.
• Cultivo virológico: Aunque ofrece una muy alta especificidad, solo presenta un 20% de sensibilidad.
• Detección de células gigantes multinucleadas en una prueba de Tzanck: Puede confirmar la infección, pero esta prueba es positiva tanto en la infección por herpes zóster como por herpes simple. El virus herpes simple (HSV) puede causar lesiones casi idénticas, pero, a diferencia del herpes zóster, el HSV tiende a recidivar y no se mantiene dentro de un dermatoma.
• Detección de antígenos a partir de una muestra de biopsia: También se puede utilizar para detectar herpes zóster.

Tratamiento del Herpes Zóster

Aunque aún no existe una cura definitiva para el herpes zóster, existen medidas que puedes tomar para prevenir la enfermedad y aliviar sus síntomas. El tratamiento del herpes zóster debe tener presente los siguientes objetivos: delimitar la aparición de lesiones a zonas anatómicas concretas, evitando su generalización; aliviar el dolor que suele acompañar a la infección cutánea; prevenir o disminuir la intensidad del dolor que se asocia con la neuralgia postherpética (NPH), y evitar las complicaciones agudas o crónicas que puedan surgir durante el transcurso de la infección. Los fármacos antivirales conseguirán estos efectos mediante un acortamiento del tiempo de replicación del virus.

Tratamiento Antiviral

En la fase aguda, debe tratarse con fármacos antivíricos orales, que inhiben la replicación del virus. Los objetivos principales del tratamiento son reducir la gravedad y duración de la erupción, así como la intensidad del dolor asociado a la misma. Idealmente, el inicio del tratamiento debería ser dentro de las 72h desde la aparición de la erupción, o bien posteriormente si todavía aparecen lesiones nuevas.

Aun no reuniendo estas condiciones, es recomendable realizar el tratamiento oral en función de la intensidad o probabilidad de complicaciones relacionadas con el dolor (dolor previo a la erupción, dolor intenso, lesiones cutáneas graves o bien complicaciones neurológicas -p.e., encefalitis-). La duración del tratamiento oral en herpes zóster sin complicaciones es de una semana.

Fármacos Antivirales Disponibles:

En muchos países, como en la mayoría de los países de Europa, se dispone de 4 moléculas para el tratamiento del HZ en condiciones normales:

• Aciclovir: El aciclovir se acepta para la varicela y el herpes zóster. Este medicamento, administrado por vía oral durante 7-10 días, es muy beneficioso. También puede administrarse por vía parenteral en casos graves.
• Valaciclovir: Presenta una mejor biodisponibilidad y farmacocinética en comparación con el aciclovir, siendo preferible al primero (además, la dosificación es más cómoda para el paciente).
• Famciclovir: También con mejor biodisponibilidad que el aciclovir y una posología más cómoda.
• Brivudina: Otro inhibidor de la replicación del VVZ, posee resultados clínicos muy parecidos al famciclovir en cuanto a eficacia. La ventaja principal de este fármaco es que es de una única toma diaria. Sin embargo, tiene algunas limitaciones: no puede ser administrado en pacientes inmunodeprimidos, en edad pediátrica, o cuando el paciente está recibiendo 5-fluorouracilo, 5-fluoropirimidinas o derivados. La dosis de brivudina no está influenciada por el aclaramiento de creatinina, lo que lo hace un fármaco ideal en pacientes con una función renal deteriorada.

No existe ningún estudio hasta el momento que determine una mayor eficacia entre distintos derivados del aciclovir (famciclovir, valaciclovir).

Indicaciones para el Tratamiento Sistémico Antiviral:

El tratamiento del HZ deberá realizarse con fármacos antivirales sistémicos en las siguientes situaciones, consideradas como indicaciones urgentes:

1. Cuando el HZ aparezca en pacientes mayores de 50 años o que presenten alguna forma de inmunodeficiencia (pacientes con procesos linforreticulares, trasplantados, tratamiento con inmunosupresores, enfermedades asociadas a inmunosupresión, etc.).
2. En aquellos pacientes en los que las lesiones cutáneas asientan en algún nervio craneal, en especial en la primera rama del trigémino (HZ oftálmico) o en pabellón auricular (HZ ótico o asociado a síndrome de Ramsay-Hunt).
3. En aquellos casos asociados a dermatitis atópica graves o a lesiones eczematosas extensas.

Además, se recomienda el tratamiento en mujeres mayores de 50 años, dolor neurítico antes de la erupción, afectación de más de un segmento cutáneo, lesiones hemorrágicas, afectación de mucosas, más de 50 lesiones cutáneas, y lesiones localizadas en polo cefálico o región sacra.

Tratamiento Local y Sintomático

Es aceptado en la comunidad dermatológica que la aplicación de antivirales tópicos en las lesiones de HZ no es eficaz. De forma complementaria al tratamiento sistémico, pueden utilizarse medidas locales con el fin de acelerar el proceso de curación y cicatrización de las lesiones:

• Compresas húmedas y frías: Alivian las molestias y el dolor neural en la fase aguda.
• Lociones de calamina: También son útiles para aliviar el dolor.
• Soluciones antisépticas y secantes: Como el permanganato potásico a una concentración de 1/10.000.
• Evitar curas oclusivas y cremas de corticoides.
• Mantener la zona afectada limpia y seca: Ayuda a prevenir infecciones secundarias.
• Analgésicos sistémicos: Además de los analgésicos de primera elección (paracetamol, ibuprofeno, metamizol, codeína) es posible añadir algunos agentes tópicos (lidocaína, capsaicina) o bien fármacos orales específicos para el tratamiento del dolor de origen nervioso (gabapentina, pregabalina, amitriptilina, tramadol).

Tabla 1: Recomendaciones para el Manejo del Dolor en el Herpes Zóster con Analgésicos (basado en la OMS)

Para los pacientes con inmunocompromiso menos grave, son opciones razonables el famciclovir, el valaciclovir o el aciclovir por vía oral; se prefieren el famciclovir y el valaciclovir. A los pacientes gravemente inmunocomprometidos se les recomienda aciclovir intravenoso.

Complicaciones del Herpes Zóster

La neuralgia suele tener un curso agudo antes, durante o pocos días después de la erupción. Sin embargo, en algunos casos puede persistir durante meses o años tras el herpes zóster, motivo por el cual es primordial el control de los síntomas desde el principio del cuadro.

Neuralgia Postherpética (NPH)

Es la complicación más frecuente del herpes zóster, especialmente en personas mayores de 50 años (hasta un 30% de los casos). Se trata de un dolor intenso, diario, que permanece después de resolverse la erupción, y que responde mal a los analgésicos habituales. Puede persistir durante meses o años o de manera permanente. El tratamiento de la neuralgia posherpética puede ser particularmente difícil. Los tratamientos incluyen gabapentina, pregabalina, antidepresivos cíclicos, capsaicina tópica o ungüento de lidocaína e inyección de toxina botulínica. Pueden tener que usarse analgésicos opiáceos. La administración de metilprednisolona por vía intratecal puede ser útil.

Otras Complicaciones

• Pérdida de la visión: Si la culebrilla afecta los ojos (herpes zóster oftálmico).
• Problemas de audición o equilibrio: Si se tiene culebrilla dentro o cerca del oído. También puede haber debilidad de los músculos en ese lado de la cara.
• Infección bacteriana: No es frecuente la sobreinfección bacteriana de las lesiones ulcerosas con aparición de celulitis secundaria.
• Generalización del virus: En pacientes inmunodeprimidos existe riesgo de generalización del virus con afectación de otros órganos y peor pronóstico, lo que puede tener un desenlace fatal.

Prevención del Herpes Zóster

Reconocer los primeros síntomas del herpes zóster es crucial para actuar con rapidez y evitar complicaciones que pueden llegar a ser graves. Cuanto antes se inicie el tratamiento antiviral, mayor será su eficacia para reducir la duración y la intensidad de los síntomas. Es importante estar atento a los primeros síntomas para reducir el riesgo de sufrir alguna complicación.

Vacunación

Actualmente existe una vacuna eficaz contra el herpes zóster, recomendada especialmente para personas mayores de 50 años y pacientes inmunodeprimidos.

• Vacuna recombinante contra herpes zóster (Shingrix): Se recomienda para adultos ≥ 50 años, hayan tenido herpes zóster o no, y para adultos ≥ 19 años inmunodeficientes o en riesgo. Se administran 2 dosis separadas por 2 a 6 meses. La vacuna recombinante contra el herpes zóster tuvo una eficacia aproximadamente del 97% para prevenir el herpes zóster. Un estudio observacional posterior a la comercialización observó un mayor riesgo de síndrome de Guillain-Barré durante los 42 días siguientes a la vacunación con la vacuna recombinante contra el virus del herpes zóster.

La vacuna contra la varicela reduce significativamente el riesgo de desarrollar varicela y, en consecuencia, también el riesgo de herpes zóster.