Baremo y Valoración del Perjuicio Estético por Cicatrices: Propuesta de un Método de Cuantificación

La valoración de los daños estéticos derivados de accidentes ha tomado una especial importancia y trascendencia en los últimos tiempos. Esto se debe, fundamentalmente, a la notoriedad que se le otorga en la sociedad actual a todo lo relacionado con la belleza, lo estético, la armonía facial y corporal, y el aspecto físico. Las alteraciones estéticas que pueda sufrir un individuo influyen, de manera directa o indirecta, en las relaciones interpersonales y pueden ir asociadas a una afectación tanto en la esfera social como laboral de la persona afectada.

I. ¿Qué se entiende por Daño o Perjuicio Estético?

El diccionario de la lengua española de la Real Academia Española recoge las siguientes acepciones:

• Dañar: causar detrimento, perjuicio, menoscabo, dolor o molestia.
• Perjudicar: ocasionar daño o menoscabo material o moral.
• Estética: armonía y apariencia agradable a la vista, que tiene alguien o algo desde el punto de vista de la belleza.

Por lo que podríamos definir el daño o perjuicio estético como: "aquel menoscabo en la armonía y apariencia agradable a la vista de una persona". Si como vemos, dañar es causar perjuicio y perjudicar es ocasionar daño, utilizaremos de forma indistinta en el presente trabajo los términos "daño estético" y "perjuicio estético". En la práctica pericial habitual, se utilizan los términos “daño estético” y “perjuicio estético” indistintamente. Sin embargo, desde un punto de vista médico es más correcto hablar de daño estético, dado que el término “perjuicio” es más bien jurídico.

Clasificación del Daño Estético

Podemos clasificar el daño estético en dos grandes grupos:

• Daño estético estático: en general, podría estar representado por una cicatriz en cualquier parte del cuerpo.
• Daño estético dinámico: como ejemplo, podría ser la cojera permanente de una persona tras un accidente.

La legislación vigente contempla que la morfología humana puede tener consecuencias graves en el aspecto económico, social, individual, psicológico e incluso psiquiátrico de la persona, con independencia del sexo, edad o profesión.

Características del Daño Estético

El daño estético se caracteriza por ser un daño visible, un daño objetivable, un daño de apreciación subjetiva, un daño cuya valoración se extrae del conjunto de circunstancias individuales del lesionado y un daño permanente.

• Daño visible: Ha de ser evidente a la vista de los demás. La alteración, bien anatómica, bien funcional, ha de ocasionar una disminución o pérdida de la capacidad de atracción de la persona que la sufre. Evidentemente cuanto más a la vista esté la parte del cuerpo afectada, mayor será el daño que la imagen externa del lesionado está sufriendo. La visibilidad es un criterio al que antaño se daba mucha importancia, pero en los últimos años esto ha ido cambiando. Así, en la actualidad no se exige que la lesión afecte solamente a la cara, ni tampoco es necesario que sean lesiones siempre visibles, ya que también se consideran potencialmente visibles las lesiones que afectan a cualquier zona del cuerpo, exceptuando aquellas que están ocultas por elementos de nuestra propia anatomía, por ejemplo el cabello o la parte interna de los labios.
• Daño objetivable: A diferencia de otros daños como el psíquico, el dolor, el sufrimiento, etc., el perjuicio estético debe poder ser apreciado durante la exploración. Cualquier observador ha de ser capaz de apreciar el daño, ha de estar a la vista.
• Daño de apreciación subjetiva: La valoración de la repercusión que el daño produce sobre la estética en la persona sujeta a valoración es una apreciación con un alto grado de subjetividad. Una pequeña cicatriz en un brazo que para un perito médico de una compañía de seguros puede no ser muy antiestética puede sí serlo para un juez y probablemente lo sea mucho para el propio afectado. La calificación del perjuicio estético está afectada por una triple subjetividad: la del lesionado (su propia vivencia), la del perito médico, que lo objetiva sin dejarlo de personalizar, y la del juez que, en definitiva, lo valora. Como afirma Alonso, el concepto de estética no es igual para todas las personas en función de la edad, sexo y su entorno. Medina opina que mientras que la valoración del perjuicio funcional (psicofísico) tiene un carácter objetivo y absoluto, la del perjuicio estético, sin negar la objetividad de su base, tiene un carácter subjetivo y relativo.
• Daño permanente: Las secuelas estéticas se definen como un daño permanente. El daño estético debe ser valorado y reparado únicamente cuando se ha producido la consolidación médico-legal y ya es definitivo. Lo normal es esperar de seis meses a un año, que es el tiempo en que suelen estabilizarse las cicatrices y deformaciones. Si no hay otras lesiones de importancia, la valoración de una cicatriz se podrá efectuar en un plazo de unas seis semanas desde la producción de la lesión original y ya podrá detectarse en ese momento cómo va a ser la evolución de la misma.

Es inevitable cierto grado de subjetividad en la realización de esta operación de graduación del perjuicio estético porque no existen parámetros objetivos que permitan aplicarlos de forma invariable a todos los casos. Dado que la subjetividad es implícita al daño estético, es necesario, al igual que en el resto de los daños extrapatrimoniales, poseer un método de valoración justo y equitativo que permita determinar con la mayor igualdad posible entre todos los lesionados la importancia de la pérdida de belleza.

La percepción del daño estético varía significativamente entre el afectado, el perito médico y el juez, evidenciando la inherente subjetividad en su valoración.

II. El Baremo Aplicado al Perjuicio Estético y su Complejidad

La valoración del daño estético es altamente compleja, está sujeta a factores de subjetividad de los evaluadores, y no existe hoy en día una metodología bien definida que recoja al detalle la multitud de situaciones que pueden acontecerse, con alta variabilidad entre unas y otras. Una vez la persona lesionada se encuentre estabilizada de sus lesiones, será un perito médico experto en valoración del daño corporal el que calificará el grado de perjuicio estético tras la exploración del paciente. La puntuación del perjuicio se realiza mediante puntuación global de todos los perjuicios existentes, es decir, sin atribuir puntuación a cada uno de los posibles perjuicios de forma individualizada. La cuantificación y valoración objetiva y reglada del perjuicio estético sigue siendo hoy complicada a la hora de la valoración del daño corporal.

Disparidad Internacional en la Valoración

Ninguno de los métodos propuestos para medir o cuantificar el daño estético es aceptado universalmente. En Europa existe una gran disparidad al respecto: en algunos países es muy importante la peritación médica y en otros es el juez el que cuantifica a partir de una descripción detallada de las dolencias. En Bélgica, Luxemburgo, Italia y Francia la peritación médica es muy importante. En Francia, el perjuicio estético es atribuido en función de las consideraciones médicas mediante una escala de siete grados, que es al mismo tiempo numérica y calificativa. En otros países, como Gran Bretaña, Alemania, Irlanda o los Países Bajos, la cuantificación es por parte del juez a partir de la descripción detallada de las dolencias y secuelas que hace un médico. En el modelo inglés, la horquilla es tan amplia que difícilmente puede hablarse de baremo, y se basa en la jurisprudencia. Fuera de Europa destaca el baremo propuesto por la Asociación Argentina de Compañías de Seguros, que sí tiene un capítulo especial para el perjuicio estético dependiendo de la zona del cuerpo donde esté la lesión, refiriéndose sobre todo a cicatrices y quemaduras.

La diversidad en los sistemas de valoración del daño estético a nivel europeo resalta la necesidad de métodos más estandarizados y aceptados globalmente.

El Real Decreto Legislativo 8/2004 y su Reforma

Han transcurrido ya más de veinte años desde la entrada en vigor en 1995 del Sistema de valoración de daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, al que en adelante nos referiremos con el nombre de «Baremo», que figura actualmente como Anexo en el Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, aprobado por el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre. No cabe duda de que es necesario reformar el vigente Baremo para que cumpla su función de una forma efectiva, buscando un justo resarcimiento de los perjuicios sufridos por las víctimas y sus familias como consecuencia de un siniestro de tráfico.

El nuevo Baremo se inspira y respeta el principio básico de la indemnización del daño corporal; su finalidad es la de lograr la total indemnidad de los daños y perjuicios padecidos para situar a la víctima en una posición lo más parecida posible a la que tendría de no haberse producido el accidente. Para ello, también se identifican nuevos perjudicados y nuevos conceptos resarcitorios que no están recogidos en el Baremo vigente. La principal novedad es la introducción de un nuevo Título IV en el Texto Refundido, que consta de 112 artículos, agrupados en dos capítulos. En cada uno de esos supuestos se distingue entre el «perjuicio personal básico», los «perjuicios particulares» y el llamado «perjuicio patrimonial» que a su vez distingue entre daño emergente y lucro cesante. Uno de los aspectos más importantes de la reforma es, sin lugar a dudas, el tratamiento de los daños patrimoniales, como tercer eje del sistema totalmente separado de los daños extrapatrimoniales.

III. Métodos de Valoración del Daño/Perjuicio Estético

Partiendo de la base de que el perjuicio estético no es exclusivamente el producido por cicatrices, los principales métodos recogidos en la literatura especializada para valorar el daño/perjuicio estético son:

1. Métodos para valorar el daño/perjuicio estético en cualquier parte del cuerpo

• Fórmula para el cálculo del daño estético causado por cicatrices en cualquier parte del cuerpo (Bermúdez): Valora variables como la longitud y anchura de la cicatriz, la localización de la misma, estableciendo para ello cinco zonas y ordenándolas de mayor a menor visibilidad (nariz y labios serían de máxima visibilidad y pie y hueco axilar de mínima visibilidad), su relación con pliegues y arrugas y características de la cicatriz: aspecto, superficie y color.
• Método de Thierry-Nicourt: Clasifica el daño estético según una escala numérica de 1 a 7, en función de la intensidad del mismo.
• Método de Barrot: Introducido en Francia, facilita la traducción económica del daño estético. Se basa en el anterior y transforma los siete grados de la escala en un porcentaje. Cada cifra porcentual se multiplica por el salario mínimo interprofesional a fin de obtener el montante económico.
• Método de las distancias del daño estético del cuerpo (Pérez Pineda y García Blázquez M): Establece una escala semicuantitativa basada en el grado de percepción por parte del observador. Da una puntuación entre 0 y 10, que puede extrapolarse al sistema de valoración de daños del Real Decreto Legislativo 8/2004, actualmente vigente en España para accidentados por tráfico. Esta puntuación no da sentido del conjunto del defecto estético, pero sirve a modo orientativo, para estandarizar los criterios y así permitir que lesiones similares reciban igual o aproximado trato.
• Método basado en el análisis de la impresión o del impacto del perjuicio estético (AIPE) (Aso y Cobo): Propone tres tablas para valorar el daño estético en cualquier parte del cuerpo: Tabla AIPE. 1 (guía esquemática para el análisis de la impresión o del impacto del perjuicio estético), Tabla AIPE. 2 (para la valoración de la categoría del perjuicio estético) y Tabla AIPE. 3 (para la valoración del nivel del impacto en cada categoría).
• Escala para la valoración del daño estético (Pérez Pineda y García Blázquez M): Se obtiene una puntuación sobre una escala de 50 puntos como máximo. Esta escala valora el lugar de la lesión, el sexo, la edad, la profesión y las características de la secuela.
• Método Rechard: Se basa en dos tipos de criterios: subjetivos (factores sociales/escolares, factores familiares, y estado anterior estético) y objetivos (superficie corporal, superficie corporal afectada, zona del cuerpo afectada, edad, sexo y distancia de percepción visual).

2. Métodos para valorar el daño/perjuicio estético en cualquier parte del cuerpo excepto la cara

• Coeficiente estético dinámico del cuerpo excepto de la cara (Fernández e Hinojal y Rodríguez e Hinojal): Clasifica primero las alteraciones dinámicas en visibles (cojeras, amputaciones...) y no visibles aunque perceptibles olfativa o auditivamente (disartria, fístula intestinal externa, ocena, halitosis, ano contranatura...). Este método establece dos tipos de variables: objetivas y subjetivas. El coeficiente de daño estético dinámico del cuerpo excepto la cara se obtiene del producto de las variables objetivas (sexo, edad, nivel cultural, estado civil), máximo 20 puntos, por las variables subjetivas (máximo 5 puntos), con lo que el resultado oscilará entre 0 y 100 puntos.
• Coeficiente estético estático del cuerpo excepto de la cara (Fernández e Hinojal y Rodríguez e Hinojal): Se obtiene del producto del coeficiente de localización (situación, dirección con relación a los pliegues naturales), máximo 10 puntos, por el coeficiente de identificación (dimensión, relieve, color, y caracteres particulares de agravación como edad, sexo, quemaduras, alteraciones tróficas, queloides) máximo 10 puntos, con lo que el resultado oscilará entre 0 y 100 puntos.
• Método de Rodríguez-Hinojal: Propuesto en el año 1998, toma como modelo el método clásico o referencial para las cicatrices de la cara. Se extrapolan los coeficientes de identificación y de localización de dicho método a otras partes del cuerpo para obtener un coeficiente de perjuicio estético. Posteriormente, la puntuación que obtienen se encaja en el baremo de la Ley 30/1995, de 8 de noviembre.

3. Métodos para valorar el daño/perjuicio estético en la cara

• Método de las distancias del daño estético para cicatrices en la cara (Rouge et al.): Es el más difundido y utilizado para valorar el daño estético de la cara producido por cicatrices. Establece unos criterios descriptivos, valorándose tanto la localización de la cicatriz (centro-faciales o periorificiales y laterales u ocultas por el cuello cabelludo) como sus características: existencia de cicatriz o deformidad, coloración, relieve, deformación por modificación de la armonía o relieve de la cara y ulceración y un criterio normativo, entendiendo por tal la distancia a la que se percibe la cicatriz. Recomiendan examinar al paciente primero a 50 cm (distancia íntima) y posteriormente a 3 metros (distancia social). El cruce de los criterios normativos (distancia de la exploración) con los descriptivos (huella de la cicatriz, color, relieve, deformación y ulceración/ desfiguración) permite realizar una tabla de valoración con siete grados de severidad del daño estético facial, desde un grado muy ligero hasta un grado muy importante.
• Coeficiente del daño estético para cicatrices en la cara: Se utiliza para evaluar el daño estético que ocasionan las cicatrices localizadas en la cara. Multiplica el coeficiente de localización (máximo 10 puntos) por el coeficiente de identificación (máximo 10 puntos), con lo que el resultado oscilará entre 0 y 100 puntos. Para calcular el coeficiente de localización evalúa los siguientes factores: topografía (divide la cara en 4 zonas), afectación de orificios, dirección con relación a los pliegues naturales y alteración de la mímica. El coeficiente de identificación toma en cuenta los siguientes factores: dimensión, forma, relieve y color. Publicado en el año 1972 por el GREF (Groupe de Recherches d’Esthétique Faciale), sirve para la evaluación del daño estético facial. Se basa en la multiplicación de dos coeficientes, uno de localización, y otro de identificación. El de localización se obtiene a partir de un mapa de la cara por zonas estéticas, valoradas entre 1 y 4 puntos. El coeficiente de identificación se calcula valorando distintos caracteres de la cicatriz: dimensión, relieve, textura, coloración y forma.

La elección del método de valoración del daño estético depende de la ubicación y características específicas de la lesión.

IV. Propuesta de un Método para la Valoración Médico Legal del Perjuicio Estético por Cicatrices

Una de las principales actividades en el ámbito médico forense es la valoración del perjuicio estético. Son diferentes los métodos recogidos en la literatura para efectuar esta valoración, pero sólo tres son dirigidos exclusivamente al daño estético ocasionado por cicatrices. Proponemos en este trabajo un método para la valoración médico legal del perjuicio estético por cicatrices: inicialmente se valoran y puntúan tres parámetros: zona del cuerpo donde está la cicatriz, longitud en centímetros y distancia a la que se ve la cicatriz. Cada uno de estos parámetros se pondera de forma diferente en la valoración global del perjuicio estético. El resultado podrá incrementarse o reducirse en función del grado de deformidad y del color de la cicatriz, aplicando una tabla cruzada. La puntuación final (sobre 100) se puede dividir por dos para asimilarla al RD Legislativo 8/2004 que contiene el baremo, actualmente vigente para la valoración de secuelas de un accidente de tráfico.

Parámetros del Método Propuesto y su Ponderación

Para la valoración de las cicatrices, se proponen los siguientes parámetros y su puntuación inicial:

Estos parámetros se ponderarán de forma diferente en la valoración global del perjuicio estético. Además, el resultado inicial puede ajustarse:

• Grado de deformidad: La alteración morfológica que la cicatriz provoca.
• Color de la cicatriz: La pigmentación de la cicatriz en comparación con la piel circundante (hipocrómica, hipercrómica).

La aplicación de una tabla cruzada permitirá incrementar o reducir la puntuación final basándose en estos factores.

Consideraciones Adicionales en la Descripción de Cicatrices

En cuanto a las cicatrices u otras lesiones que constituyan un daño estético, hemos de describir con detalle su situación, número, tamaño y forma, coloración, relieve, elasticidad y textura, comportamiento con las estructuras cercanas, cambios con los movimientos del cuerpo en general y con las estructuras adyacentes en particular y sobre todo su visibilidad. Es importante describir si la zona o zonas son visibles de forma permanente o no, y también si lo son a corta o a larga distancia. Tradicionalmente se ha considerado que hay regiones corporales que tienen una mayor significación en la capacidad de atracción del lesionado, como son la cara y las manos.

V. Proceso de Evaluación Médico-Legal

En la práctica habitual actual de la medicina evaluadora es frecuente tener que realizar peritaciones de sujetos lesionados en accidentes de circulación, agresiones, accidentes laborales, accidentes casuales, etc., con lesiones de diferentes tipos y severidad, a veces con un daño residual grave, y también muy frecuentemente con secuelas que afectan el patrimonio estético de la persona. El médico forense o el médico valorador, en primer lugar, debe proceder a la anamnesis o interrogatorio del lesionado, estudio de toda la documentación médica y judicial aportada; debe valorar también las circunstancias de las lesiones y su evolución, así como las incidencias acaecidas durante dicha evolución; debe realizar la exploración física completa del lesionado; debe valorar las pruebas complementarias practicadas; y tiene que realizar el seguimiento medicolegal hasta la curación o estabilización de las lesiones. Antes de emitir el pertinente informe de sanidad deberá valorar también el estado anterior y las concausas; establecer la relación de causalidad entre los hechos, las lesiones y las secuelas actuales; determinar las secuelas, baremarlas, y valorar su posible repercusión sobre las actividades que desarrollaba habitualmente el lesionado, así como las posibles repercusiones en el ámbito social, personal y familiar.

Principios Rectores en la Valoración

• La valoración del daño estético siempre es global.
• Hay que separar las valoraciones del perjuicio fisiológico y del perjuicio estético sin que hayan solapamientos. Por ejemplo, los autores plantean el caso de una mastectomía, que deberá valorarse por un lado como “mastectomía” y luego aparte, sus consecuencias estéticas. Otro ejemplo similar sería la valoración de una amputación completa o no, de una extremidad.
• El daño estético que debe valorarse es el existente en el momento de la sanidad del lesionado.
• Si es posible, debería indicarse si las secuelas estéticas son susceptibles de cirugía reparadora y su posible resultado.

Cobo y Aso también proponen un «Eje Mayor de Valoración del Perjuicio Estético», para evaluar el efecto que el daño estético provoca en la persona que lo observa. La elección del sistema que utilizaremos dependerá de la utilidad de cada método, del conocimiento práctico que se tenga y del tipo de caso que deba peritarse. La valoración del daño estético es un ejercicio pericial difícil y el médico forense debe apoyarse en elementos objetivos para describirlo y valorarlo. Un seguimiento médico-forense correcto y continuado nos ayudará a valorar mejor el caso, en el que siempre se tendrá que hacer una exploración física completa en diferentes planos, ángulos y distancias. Deberemos identificar el daño estético, cuantificarlo (extensión y visibilidad) e intentar baremarlo.

Colaboración del Lesionado y Documentación

El lesionado debe prestar, desde la producción del daño, la colaboración necesaria para que los servicios médicos designados por cuenta del eventual responsable lo reconozcan y sigan el curso evolutivo de sus lesiones. Los servicios médicos proporcionarán tanto a la entidad aseguradora como al lesionado el informe médico definitivo que permita valorar las secuelas, las lesiones temporales y todas sus consecuencias personales.