Herpes Zóster: Diagnóstico, Tratamiento Antiviral y Prevención de la Culebrilla

¿Qué es el Herpes Zóster o Culebrilla?

La culebrilla o herpes zóster es una infección que causa una dolorosa erupción. Es una enfermedad producida por una reactivación del virus latente varicela-zóster, el mismo que causa la varicela, que afecta a los nervios periféricos y a la piel.

Después de tener varicela, el virus permanece en el cuerpo, quedando latente durante años en los ganglios de los nervios dorsales del paciente. La varicela es la fase aguda de la infección primaria del virus varicela-zóster (virus herpes humano tipo 3), mientras que el herpes zóster (culebrilla) representa una reactivación de esa fase de latencia.

Coloquialmente se llama culebrilla o fuego de San Antonio. El 95% de los individuos a los 18 años ya presentan anticuerpos frente al virus por la vacunación o por la infección causada por este virus. Sin embargo, no todo el mundo va a desarrollar la afectación neurocutánea.

¿Es Contagioso el Herpes Zóster?

La culebrilla no es contagiosa en el mismo sentido que la varicela; usted no puede contagiarse de otra persona. El riesgo de propagar el virus es bajo si la erupción de la culebrilla se mantiene cubierta. Las personas con culebrilla no pueden propagar el virus antes de que aparezcan las ampollas del sarpullido o después de que se formen costras.

Factores de Riesgo

Cualquier persona que haya tenido varicela corre el riesgo de padecer culebrilla. Pero este riesgo aumenta a medida que se envejece. Las personas con sistemas inmunitarios débiles tienen un mayor riesgo de tener culebrilla. Su sistema inmunitario puede estar debilitado cuando se tiene una infección o se está estresado. El herpes zóster ocurre con frecuencia en adultos mayores y personas que viven con el VIH (Virus de Inmunodeficiencia Humana, por sus siglas en inglés) y es más frecuente y grave en pacientes inmunocomprometidos porque la inmunidad mediada por células está disminuida en estos pacientes. La alteración funcional de la inmunidad, siendo el ejemplo claro el envejecimiento, donde el funcionamiento de este sistema como de otros se va deteriorando, contribuye a este riesgo.

Síntomas y Signos Característicos

Los síntomas suelen comenzar con dolor a lo largo del dermatoma afectado. Los primeros signos de culebrilla incluyen ardor o dolor punzante, hormigueo o picazón. En general, se presenta a un lado del cuerpo o la cara. Dos o tres días después, aparece una erupción vesicular que suele ser patognomónica.

La erupción consiste en ampollas que generalmente duran entre 7 y 10 días. El sarpullido suele presentarse en una sola banda alrededor del lado izquierdo o derecho del cuerpo, o en un solo lado de la cara. En raras ocasiones, por lo general en personas con sistemas inmunitarios debilitados, la erupción puede estar más extendida.

El sitio suele corresponder al área de distribución de uno o varios dermatomas adyacentes en la región torácica o lumbar, aunque también pueden aparecer algunas lesiones satélite. Las lesiones características son unilaterales y no cruzan la línea media del cuerpo. El área de la lesión presenta hiperestesia y dolor, que puede ser intenso.

Localizaciones Especiales del Herpes Zóster

• Herpes Zóster Oftálmico: Se debe al compromiso del ganglio trigeminal (de Gasser) y se manifiesta con dolor y una erupción vesiculosa alrededor del ojo y en la frente, en el área de distribución de la división oftálmica V1 del quinto nervio craneal (trigémino). La enfermedad ocular puede ser grave. El hallazgo de vesículas en la punta de la nariz (signo de Hutchinson) indica el compromiso del ramo nasociliar y un riesgo aumentado de enfermedad ocular grave. Sin embargo, el ojo puede estar comprometido aunque no haya lesiones en la punta de la nariz.
• Herpes Zóster Ótico: Si se presenta dentro o cerca del oído, puede producir otalgia, parálisis facial y, a veces, vértigo. Se forman vesículas en el conducto auditivo externo y el paciente puede perder el sentido del gusto en los dos tercios anteriores de la lengua.

Diagnóstico del Herpes Zóster

En general, los proveedores de atención médica suelen diagnosticar la culebrilla basándose en los antecedentes de dolor en un lado del cuerpo, acompañado del sarpullido característico y ampollas. El diagnóstico suele basarse en el exantema casi patognomónico.

Si el diagnóstico no es seguro, la detección de células gigantes multinucleadas en una prueba de Tzanck puede confirmar la infección, pero esta prueba es positiva tanto en la infección por herpes zóster como por herpes simple. El virus herpes simple (HSV) puede causar lesiones casi idénticas pero, a diferencia del herpes zóster, el HSV tiende a recidivar y no se mantiene dentro de un dermatoma. Los virus pueden diferenciarse mediante el cultivo o PCR (polymerase chain reaction). La detección de antígenos a partir de una muestra de biopsia también se puede utilizar para detectar herpes zóster. El proveedor de atención médica también puede tomar una muestra de tejido o hacer un cultivo de las ampollas para enviar al laboratorio.

Complicaciones del Herpes Zóster

Aunque el herpes zóster es generalmente un cuadro autolimitado que se resuelve espontáneamente en una o dos semanas, puede derivar en complicaciones significativas, especialmente en adultos mayores y personas inmunodeprimidas.

Neuralgia Posherpética (NPH)

Es la complicación más común de la culebrilla. Causa dolor intenso en las áreas donde tuvo la erupción de culebrilla. En general, mejora en unas pocas semanas o meses. Sin embargo, en muchos pacientes, en particular los adultos mayores, puede persistir un dolor localizado de intensidad variable que dura más de 3 meses desde la última lesión costrosa en la distribución afectada, denominándose neuralgia postherpética. El dolor de la neuralgia posherpética puede ser agudo e intermitente, o constante y capaz de debilitar al paciente, pudiendo persistir durante meses o años o de manera permanente.

El herpes zóster promueve la inflamación de los ganglios de la raíz sensitiva, la piel del dermatoma asociado y, a veces, las astas posterior y anterior de sustancia gris, las meninges y las raíces dorsal y ventral. Menos del 6% de los pacientes con herpes zóster experimenta otro brote, aunque este porcentaje puede ser mayor en los huéspedes inmunocomprometidos.

Otras Complicaciones

• Si la culebrilla afecta sus ojos puede tener pérdida de la visión.
• Problemas de audición o equilibrio son posibles si tiene culebrilla dentro o cerca de su oído. También puede tener debilidad de los músculos en ese lado de la cara.
• En los pacientes inmunodeprimidos existe riesgo de generalización del virus con afectación de otros órganos y peor pronóstico.

Tratamiento del Herpes Zóster: Enfoque Antiviral y Más

No existe una cura para la culebrilla. Sin embargo, el tratamiento del herpes zóster (HZ) debe tener presentes los siguientes objetivos: delimitar la aparición de lesiones a zonas anatómicas concretas, evitando su generalización; aliviar el dolor que suele acompañar a la infección cutánea; prevenir o disminuir la intensidad del dolor que se asocia con la neuralgia posherpética (NPH); y evitar las complicaciones agudas o crónicas que puedan surgir durante el transcurso de la infección.

Los medicamentos antivirales pueden ayudar a que el brote sea más corto y menos severo. También pueden ayudar a prevenir la neuralgia postherpética. Si se lo trata sin demora con antivirales bajo receta médica se puede acelerar la recuperación y reducir el riesgo de complicaciones. Los fármacos antivirales conseguirán estos efectos mediante un acortamiento del tiempo de replicación del virus.

Es importante tener presente cada uno de estos objetivos en el tratamiento del HZ, ya que solamente así podremos realizar un enfoque terapéutico adecuado en cada uno de los pacientes. Además, estos objetivos deben adaptarse a las situaciones clínicas de cada sujeto, ya que dependiendo del estado inmunológico, edad del paciente, y de si existen factores clínicos o enfermedades asociadas agravantes, puede condicionar una actuación médica diferente.

Importancia del Inicio Temprano del Tratamiento

La acción terapéutica de los antivirales depende del momento en el que se inicie la administración del fármaco. Los medicamentos son más efectivos si se pueden tomar dentro de los tres días posteriores a la aparición de la erupción, o más precisamente, dentro de las 72 horas desde que comienzan los síntomas cutáneos, principalmente el dolor. Sin embargo, existen situaciones en las que incluso después de 72 horas puede ser aconsejable también administrar este tratamiento, ya que los pacientes presentarán todavía un beneficio clínico:

• En pacientes con HZ cutáneo diseminado.
• En aquellos casos con HZ en los que existe afectación de órganos internos.
• También en pacientes con afectación de pares craneales, principalmente del trigémino y cuando existe HZ ótico.

El tratamiento con antivirales por vía oral disminuye la gravedad y la duración de la erupción aguda y la tasa de complicaciones graves en los pacientes inmunodeficientes; puede reducir la incidencia de neuralgia posherpética. En los pacientes inmunocompetentes, la terapia antiviral a menudo se reserva para aquellos que tienen 50 años o más, en los que el beneficio es mayor. El tratamiento también está indicado en pacientes con dolor intenso, exantema facial, especialmente alrededor del ojo, y en pacientes inmunocomprometidos.

Antivirales Específicos para el Herpes Zóster

En la mayoría de los países de Europa, se dispone de cuatro moléculas para el tratamiento del HZ en condiciones normales: aciclovir, valaciclovir, famciclovir y brivudina. Estos fármacos han demostrado ser muy útiles como tratamiento del herpes zóster.

Existen algunas ventajas de unos antivirales frente a otros:

• Todos ellos pueden administrarse por vía oral, pero solamente el aciclovir puede hacerlo por vía parenteral.
• El valaciclovir y el famciclovir presentan una mejor biodisponibilidad y farmacocinética, comparados con el aciclovir.
• De todos ellos, la brivudina tiene como ventaja frente a aciclovir y valaciclovir, y en común con famciclovir, la posología más cómoda para el paciente, ya que se administra en una única dosis diaria.
• Todos ellos han demostrado prevenir la aparición de NPH (Evidencia Nivel 1), aunque con la brivudina este papel preventivo es incluso ligeramente superior al demostrado por el aciclovir.
• Recientemente se ha observado que la brivudina puede ser ligeramente superior a aciclovir en el cese de formación de nuevas ampollas (Evidencia Nivel 1), y un efecto clínico similar al famciclovir (Evidencia Nivel 1).

Famciclovir

El famciclovir pertenece a una clase de medicamentos llamados antivirales. Su acción consiste en detener la propagación del virus del herpes en el cuerpo. El famciclovir no cura las infecciones herpéticas y tampoco impide el contagio del virus del herpes a otras personas. No obstante, puede reducir los síntomas de dolor, ardor, hormigueo, sensibilidad y comezón, promover la cicatrización de las lesiones y prevenir la formación de nuevas lesiones.

La presentación del famciclovir es en tabletas para administrarse por vía oral y se toma con o sin alimentos. Cuando se usa para el tratamiento del herpes zóster, por lo general se toma cada 8 horas (tres veces al día) durante 7 días y debe empezar a tomarse dentro de los 3 días posteriores al comienzo de la aparición de la erupción.

Además de su uso en herpes zóster, el famciclovir también está indicado para el tratamiento de brotes reiterados de herpes labial o ampollas febriles en personas con sistemas inmunitarios normales. Está indicado para el tratamiento de brotes recurrentes y la prevención de nuevos brotes de herpes genital en personas con sistemas inmunológicos normales. El famciclovir también se usa para tratar las infecciones recurrentes por herpes simple en la piel y las mucosas (boca, ano) en personas infectadas con el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).

Limitaciones de Brivudina

La brivudina no puede ser administrada en las siguientes situaciones:

• Pacientes inmunodeprimidos.
• Pacientes en edad pediátrica.
• Cuando el paciente está recibiendo 5-fluorouracilo, 5-fluoropirimidinas o derivados, siendo necesario respetar un intervalo mínimo de 4 semanas antes de iniciar un tratamiento con fármacos 5-fluoropirimidínicos.

La dosis de los antivirales deberá adaptarse a la función renal que presenta el paciente. Únicamente la dosis de brivudina no está influenciada por el aclaramiento de creatinina, lo que lo hace un fármaco ideal en paciente con una función renal deteriorada.

Dosis y Duración de Antivirales para Herpes Zóster

Existen numerosos estudios que demuestran la eficacia del aciclovir en el tratamiento del HZ en adultos inmunocompetentes. Igualmente, la administración de valaciclovir y famciclovir presenta un efecto similar o incluso superior al aciclovir a dosis elevadas, sin efectos secundarios importantes (Evidencia Nivel 1). La dosis diaria de 125 mg de brivudina ha demostrado ser igual de eficaz que dosis elevadas de aciclovir por vía oral (Evidencia Nivel 1).

Tratamiento Analgésico y Local

Para el alivio del dolor, los analgésicos pueden ayudar. No está claro si la administración de analgésicos de forma precoz puede disminuir la incidencia de NPH. No obstante, este tipo de tratamiento al menos alivia la sintomatología del paciente de forma importante.

Pueden establecerse 3 pasos en el tratamiento analgésico del HZ, basados en las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el tratamiento del dolor oncológico. Cuando el dolor es poco intenso, únicamente se administrarán analgésicos convencionales (dipironas, paracetamol), o fármacos antiinflamatorios. En el caso de dolor más intenso, se pueden requerir analgésicos sistémicos más potentes, incluyendo opiáceos en los casos de neuralgia posherpética.

Algunos estudios han recomendado la administración de gabapentina y pregabalina en la NPH (Evidencia Nivel 3), medicamentos indicados para la epilepsia que son eficaces en el control del dolor neurítico. En pacientes jóvenes puede aumentarse la dosis rápidamente hasta alcanzar una dosis máxima de 3.600 mg/día. En pacientes mayores de 60 años, la administración de 25 mg al día de amitriptilina (antidepresivo tricíclico) junto a aciclovir a la dosis estándar, y dentro de las 48 h del inicio de los síntomas, reduce de forma significativa la aparición de NPH (Evidencia Nivel 2).

Algunos estudios han recomendado la administración precoz de prednisona a una dosis de 40-80 mg/día los primeros días. Este tratamiento puede aliviar el dolor de los primeros días, pero no parece prevenir la aparición de NPH (Evidencia Nivel 1). El Forum Australiano para el manejo del Herpes Zoster recomienda la administración de corticoides durante los primeros días de la infección, junto a fármacos antivirales, únicamente en pacientes mayores de 50 años, ya que en estos es en los que el riesgo de NPH es mayor.

De forma complementaria al tratamiento sistémico, pueden utilizarse medidas locales, con el fin de acelerar el proceso de curación y cicatrización de las lesiones. Durante la fase aguda, son eficaces las compresas frías, o lociones de calamina que alivian el dolor neural. En esta fase son útiles también soluciones antisépticas y secantes como el permanganato potásico a una concentración de 1/10.000. Deben evitarse las curas oclusivas, y no deben utilizarse cremas de corticoides. Una vez pasada la fase aguda, las lesiones costrosas pueden ser eliminadas.

Indicaciones para el Tratamiento Sistémico Antiviral

En condiciones normales, el HZ suele tener una evolución clínica favorable sin tratamiento en personas inmunocompetentes por debajo de 50 años. No obstante, el tratamiento del HZ deberá realizarse con fármacos antivirales sistémicos en las siguientes situaciones, consideradas como indicaciones urgentes:

• Cuando el HZ aparezca en pacientes mayores de 50 años o que presenten alguna forma de inmunodeficiencia (pacientes con procesos linforreticulares, trasplantados, tratamiento con inmunosupresores, enfermedades asociadas a inmunosupresión, etc.).
• En aquellos pacientes en los que las lesiones cutáneas asientan en algún nervio craneal, en especial en la primera rama del trigémino (HZ oftálmico) o en pabellón auricular (HZ ótico o asociado a síndrome de Ramsay-Hunt).
• En aquellos casos asociados a dermatitis atópica graves o a lesiones eczematosas extensas.

Además, se concluye que deberían ser tratados los siguientes pacientes con HZ con el fin de evitar la aparición de NPH:

• Mujeres por encima de los 50 años.
• Dolor neurítico antes de aparecer las lesiones cutáneas.
• Cuando están afectados más de un segmento de la superficie cutánea.
• En aquellos casos en los que las lesiones sean hemorrágicas.
• Si existe afectación de mucosas.
• Presencia de más de 50 lesiones cutáneas.
• Lesiones localizadas en polo cefálico o en región sacra.

Prevención del Herpes Zóster

Una vacuna, llamada Shingrix, ayuda a prevenir la culebrilla y sus complicaciones. La vacuna recombinante contra el zóster se recomienda para adultos de 50 años o más, hayan o no tenido herpes zóster, o hayan recibido la vacuna a virus vivos atenuados. Se administran 2 dosis de la vacuna recombinante contra el zóster separadas por 2 a 6 meses.

La vacuna recombinante contra el zóster también se recomienda en adultos de 19 años o más inmunodeficientes en la actualidad o en el futuro, o inmunodeprimidos debido a enfermedad o terapia, incluso aquellos con antecedentes de varicela, que recibieron la vacuna contra la varicela o que tuvieron herpes zóster. La vacuna recombinante más nueva parece proporcionar una protección mucho más eficaz y duradera que la vacuna contra herpes zóster de dosis única con virus vivos atenuados más antigua. En un gran ensayo clínico, la vacuna recombinante contra el herpes zóster tuvo una eficacia aproximadamente del 97% para prevenir el herpes zóster.

Consideraciones sobre la Vacunación

Un estudio observacional posterior a la comercialización observó un mayor riesgo de síndrome de Guillain-Barré durante los 42 días siguientes a la vacunación con la vacuna recombinante contra el virus del herpes zóster y, en consecuencia, algunos médicos evitan la vacuna recombinante contra el herpes zóster en pacientes con antecedentes de síndrome de Guillain-Barré.

La vacuna más antigua, de virus vivos atenuados, ya no está disponible en los Estados Unidos, pero sigue estando disponible en muchos otros países. Esta vacuna a virus vivos atenuados está contraindicada en pacientes inmunocomprometidos.